关于职工医保按病种付费的调研报告
XX被赋予“两个中心”的清晰定位，写入省级规划，上升为国家战略。这既是XX发展的难得机遇、强大动力，更是全市上下的政治任务和历史责任。省人大代表、XX市委书记汪莹纯在审议省政府工作报告时说到，XX作为淮河流域和皖北地区中心城市，要拉高标杆、担当作为，积极开展以“对标中心找差距、立足自身勇担当”为主要内容的新时代新担当大讨论活动，撸起袖子加油干，不辜负省委、省政府的信任。
医疗保险关乎民生，医疗保险制度作为一项具有高度社会需求性的基本制度,是社会保障的一个重要方面,它为促进社会的稳定和有序发展起到了重要的作用。强化职工基本医疗保险制度有着积极重要的意义,但是在具体实行的同时,也存在一定的困难和问题。日益高昂的医疗费用一直是困扰医疗领域的难题，因此我们医保人一直在积极调查研究如何降低医疗成本，降低医保基金支出，提高参保人员的医保待遇水平。
探索建立完善日间手术按病种付费工作，为积极推进医疗保险支付方式改革，缩短患者住院天数，方便患者就医，减轻患者经济负担，提高医保基金使用效率和解决看病难看病贵问题，以建立日间手术为抓手，强化和充实医保付费方式改革，以提供日间手术医疗服务为手段，方便患者就医，减轻个人负担。定点医疗机构要按照协议提供医疗服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程。要严格设立日间手术准入制度，定点医疗机构应对日间手术时间、术前检查、病房护理和术后随访，以及患者身体状况和收治医生等有明确的要求，制定日间手术病人因故不能当日出院后续处理办法。进行日间手术的病人，应有专用病室和专职医护人员负债接待和处置，按照急诊留观病人记录要求完成病志和记录等项工作。
探索建立独立的血透中心，血液透析是尿毒症患者终生替代治疗的手段之一，针对目前越来越多的尿毒症肾病病人，可以先选择2-3家医疗机构，分布在XX市区的不同地域，建立具有一定规模的血透中心，既方便病人又降低了医保基金的支出。独立设置，不依附、不属于其他医疗机构，专门开展血液透析治疗。血液透析中心应当不断提升技术能力与应急处理能力，与区域内二级及以上综合医院建立协作关系，为血液透析急性、慢性并发症患者提供转诊、会诊等服务，保障医疗安全。
进一步扩大完善按病种付费的数量、质量及定额标准。单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。实行单病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是缓解群众看病就医负担的有效举措，对进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高参保人员的医疗保障水平具有重大意义。进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作。
“按病种付费方式”使医疗费用得到了有效的控制，许多地区也在积极进行按病种支付的尝试。但是由于我国地广人多，疾病谱分布复杂，再加上按病种付费的技术还不成熟，因此在推行按病种付费方式存在着较多困难。包括根据医疗服务的多样性、参保人员的复杂性综合应用多种支付方式；支付范围从医疗卫生服务项目逐步扩展至以促进健康、预防疾病相关的服务项目；针对不同层级的医院实行不同的支付手段，发挥社区卫生服务在医疗服务中的基础性作用；发挥医疗保险谈判机制的作用以及实行按病种付费应注意的问题等。
医保中心上下将协力同心,奋力向前,用担当作为,苦干实干,向市委、市政府和全市人民交上一份助力“两个中心”建设的满意答卷。
